踝關節結核的癥狀是什么？踝關節結核怎么治療？

　　一、發病原因

　　結核病的致病菌是結核分枝桿菌，它一般不能直接侵犯骨與關節，因此，絕大多數骨關節病變都是繼發的。

　　二、發病機制

　　病理改變表現以下幾方面：

　　1、骨結核：按骨的致密程度可分為松質骨(或稱海綿骨)和密質骨(或稱皮質骨)。松質骨結核可分為中心型和邊緣型兩種。中心型結核以浸潤及壞死為主，壞死骨組織游離后形成死骨，死骨吸收后遺留骨空洞；邊緣型結核不易形成大塊死骨，較小死骨也常被吸收或排出，形成局限性骨缺損。密質骨結核多自髓腔開始，以局限性骨性破壞為主，一般不形成死骨。所生膿液可沿Volkmann管匯集到骨膜下，將骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新骨。反復多次，骨膜新骨呈現蔥皮樣外觀。管狀骨干骺端結核是有松質骨和密質骨這兩種結核的特點。

　　2、滑膜結核：滑膜分布于關節，腱鞘和滑囊的內面，滑膜感染結核后腫脹充血，炎性細胞浸潤，滲液增加，晚期滑膜增厚。

　　3、全關節結核：關節主要由骨端松質骨，關節面軟骨和滑膜所構成。最早的關節結核是單純骨結核或單純滑膜結核。單純性結核進一步發展是肉芽組織由軟骨面的邊緣侵入其下方，并在軟骨面下進行潛行性破壞，最后將使整個軟骨面及其附著的骨組織分離，軟骨面壞死和脫落。骨端松質骨結核的膿液可穿破軟骨面，進入關節腔，引起軟骨和滑膜的病變。此時，構成關節的三種組織都已感染結核，故稱為全關節結核。此期病變稱為全關節結核階段。軟骨面破壞較少，而病變不再發展；經過積極的功能鍛煉，大部分的關節功能可恢復正常，此期病變可稱為早期全關節結核階段。若大部分軟骨面被破壞，關節功能將嚴重喪失，甚至發生纖維性強直或骨性強直。這階段就稱為晚期全關節結核階段。

　　長期可導致骨關節纖維性和骨性強直：各種關節創傷如果處理不當，固定時間過長，可引起關節的粘連，甚至纖維強直，嚴重影響膝關節的功能，甚至造成殘疾，因此膝關節強直的治療具有重要意義。由于下肢長期固定，未能及時進行膝關節功能鍛煉，關節內靜脈及淋巴回流障礙，組織水腫，滲出增多。關節腔內出血難以吸收，逐漸纖維化，瘢痕形成引起關節內粘連。股四頭肌繼發粘連并攣縮，嚴重時與股骨干粘連，出現骨化性肌炎。若髕骨骨折可出現髕腱攣縮，髕骨低位。髕旁支持帶粘連攣縮亦可束縛髕骨活動，影響屈膝功能。有時韌帶內發生異位骨化，嚴重影響關節功能，最后發展為整個伸膝裝置的功能障礙。骨性強直是關節明顯破壞后，關節骨端由骨組織所連接。

　　常見于青壯年，男性略多于女性，發病比較緩慢，常有扭傷史，主要表現為踝部腫脹，疼痛和跛行，單純骨結核初起疼痛不明顯，休息則輕，勞累則重，轉變為全關節結核時疼痛劇烈，本病晚期，關節呈纖維性或骨性強直時，疼痛會減輕或消失。

　　檢查時單純骨型結核腫脹常限于骨病灶附近，滑膜結核和全關節結核腫脹可見于踝關節周圍，踝關節功能受限，主要表現在背伸跖屈方面，如累及距跟關節，則內，外翻運動減少或消失，跛行與疼痛，畸形程度成正比，疼痛和畸形嚴重，跛行就顯著；有時須扶拐行走。

　　X線表現，單純滑膜結核可見骨質疏松及關節囊腫脹，在踝關節的側位片上，正常脂肪透亮區被推開，壓縮變窄或消失；關節內積液多時，可見關節間隙增寬。

　　單純骨結核可見局部有溶骨性破壞，磨砂玻璃樣改變或死骨形成。

　　由單純滑膜轉變為全關節結核時，可見軟骨下骨板模糊或邊緣骨質破壞，晚期關節破壞嚴重，出現畸形或強直。

　　1、控制傳染源

　　結核病的主要傳染源是結核病人，尤其是痰結核菌陽性患者早期接受合理化療，痰中結核菌克在短期內減少，以至消失，幾乎100％可獲治愈，因此早期發現病人，尤其是菌陽性者，并及時給予合理的化療是現代防癆工作的中心環節。

　　2、切斷傳染途徑

　　結核菌主要通過呼吸道傳染。

　　3、接種卡介苗

　　卡介苗是一種無致病力的活菌苗，接種于人體后可使未受結核菌感染者獲得對結核病的特異性免疫力，保護率約為80％。可維持5-10年，因而隔數年后對結素試驗轉陰者還需復種。

　　1、X線檢查

　　單純性滑膜結核在X線片上表現為骨質疏松與軟組織腫脹陰影，單純性骨結核則表現為囊性溶骨性改變或毛玻璃樣改變，其間死骨并不多見，發展至全關節結核時則表現為進行性關節間隙變窄及不對稱，并可看到邊緣性骨破壞，隨著病變發展，骨破壞加劇，軟骨下骨皮質消失，至后期，踝關節毀損明顯，但極少發生骨性強直，除非有繼發感染存在，一般不會出現骨硬化表現。

　　2、CT檢查

　　在單純性滑膜結核可以看到關節腔內積液，積液大都在踝關節的前方與后方跟腱的兩側；單純性骨結核可以在相應部位有溶骨性改變，死骨形成及病灶附近的寒性膿腫。

　　3、MRI檢查

　　可早期發現病變，表現為骨松質炎性浸潤異常陰影，通常在關節的兩側骨端均有相似的變化。

　　1、踝關節骨結核吃哪些食物對身體好

　　應增加鐵質供應，多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧，可補充多種維生素和礦物質。

　　2、踝關節骨結核最好不要吃哪些食物

　　應忌食刺激性食物及辛燥生痰之食物。

　　一、治療

　　1、單純滑膜結核除總的治療原則外，可自關節前方脛前肌和長伸肌腱之間做局部注射抗結核藥物。

　　滑膜切除術也是常用的方法。切口可在踝關節外側，圍繞外踝做弧形切口，以便同時切除關節前方和后方的滑膜組織，并能對整個踝關節的軟骨面及其邊緣骨板進行探查，防止遺漏小的隱匿病灶。術后用小腿石膏托固定3周，后進行功能鍛煉。

　　2、單純骨結核根據病變的不同部位選用合適的手術切口，顯露病灶并清除，注意勿進入病變尚未侵犯的關節內。病灶清除后，如骨洞過大，可取自體髂骨植入。

　　3、早期全關節結核及時做病灶清除，保留關節的功能，顯露關節后，先切除水腫肥厚的滑膜，再刮除所有隱匿的骨病灶。應徹底刮除軟骨關節面邊緣的肉芽和被破壞的軟骨面。術后處理同滑膜切除術。

　　4、晚期全關節結核多需做病灶清除，對15歲以上的病人同時做踝關節融合，將踝關節融合于90°～95°位。

　　手術方法如下：

　　(1)腓骨固定法：采用腓骨下端直切口，遠端向前轉彎。于外踝上6～8cm、處截斷腓骨，將遠段骨的前面脛腓之間切開，保留其外側及后側軟組織，并將此段骨向后翻開，將其內側面鑿成粗糙面，待病灶清除和殘留軟骨面切除后，將脛骨下端和距骨體外側鑿成粗糙面。將后翻的腓骨復位，用3枚螺絲釘固定于脛骨下端和距骨體外側。固定時注意距骨應在內外翻中立位，術后用小腿石膏托固定，拆線后改用行走小腿石膏靴固定3個月。

　　(2)脛骨片滑動植骨法：經踝前方途徑顯露出踝關節，將足盡量跖屈，顯出整個脛骨下端和距骨體的關節面。病灶清除后，切除殘余軟骨面。在脛骨下端鑿一長5～6cm、寬2.5cm的骨皮質。在距骨背面相應位置鑿出寬2.5cm、深1.5cm的骨槽。將脛骨片下滑置入距骨的骨槽內，并使脛骨下端與距骨體緊密對合，脛骨片用2枚螺絲釘內固定。術后處理同上。

　　(3)加壓融合法：取外側或前側途徑手術。清除病灶，切除殘余的軟骨面，骨粗糙面對合后在脛骨下端和跟骨穿骨圓針，安放關節加壓器，進行加壓融合。

　　以上三種融合術中，加壓融合法效果好，操作簡單，融合時間短，骨性融合率高。

　　二、預后

　　單純性結核階段，治愈后，關節仍能保留大部或全部功能。而晚期全關節結核，即使治愈，也喪失關節活動功能。